医保局查外伤的原因主要涉及以下几个方面:
确保医保基金安全:
外伤核查是守护医保基金安全的关键环节之一。通过调查审核,可以防止不符合报销条件的情况发生,避免有人违规享受医保基金报销。
维护参保群众权益:
确保参保群众的正当权益得到维护,防止因第三方责任或其他不符合报销条件的情况导致医保基金流失。
压实各方责任:
要求定点医疗机构的首诊医生准确记录外伤的基本信息,保证病历资料的真实可信。同时,患者或其亲属需要签订外伤报销承诺书,确保受伤事实明晰且无第三方责任人。
严格核查流程:
医保局会多渠道核查受伤经过,包括发起协查、实地走访、集中公示和电话核查复核,确保认定结果真实准确。
防止滥用医保:
审核人员需要检查治疗方案是否合理,是否存在过度医疗或滥用药物等情况,确保医疗费用符合医保报销的规定和标准。
明确责任划分:
对于因交通事故等导致的外伤,需要明确责任方,如果由第三方承担主要责任,医保可能不予报销或在第三方赔偿后进行补充报销。
遵守法律法规:
依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规,医保局需要审核外伤是否符合报销范围,是否存在第三方责任、工伤等不能报销的情况。
综上所述,医保局查外伤主要是为了保障医保基金的安全和合规使用,维护参保群众的权益,防止滥用医保和不当行为的发生。
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