病史小结是病历记录的重要组成部分，它应该简洁明了地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。以下是病史小结书写的要点：
病史小结书写要点
及时性 ：应在患者就诊后24小时内完成。真实性：
内容必须真实反映患者病情和诊疗过程。
完整性：
包含患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等信息。
连续性：
与前期病历保持连续性，避免重复和遗漏。
书写要求
字迹清晰，语句通顺，无错别字、漏字、衍字。
使用规范医学术语，避免简称、缩写。
如需修改，应在错误处画线删除，并注明修改日期及签名。
书写内容
患者基本信息：
姓名、性别、年龄、就诊号等。
就诊日期：记录患者就诊的具体日期和时间。
主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和体征。
查体：详细记录患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。
辅助检查：列出患者就诊期间进行的各项辅助检查，如影像学、实验室检查等。
诊断：明确患者的诊断，包括疾病名称、病因等。
治疗：详细记录患者的治疗方案、药物使用等。
转归：描述患者的病情变化、治疗效果。
病史采集小结示例
咳痰：记录痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。
咯血：记录痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。
病史记录格式及内容
一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），要求精炼准确，症状不宜超过20个字。
注意事项
病史记录应体现出诊断和鉴别诊断思路。
记录应准确清晰，文字描述要体现出对症状的详细分析。
病史记录应在前两个环节后进行，有条理地分析整理后书写。
以上要点可以帮助您书写病史小结。
相关文章：
哪里能举报医院01-16
口头交接包括哪些内容01-13
生大病政府会给什么01-12
什么是虚假医疗01-11
什么是依法行医01-11
什么叫弱监护01-11
钢板什么情况会断01-10
出车祸检查什么01-10